超出工伤保险理赔范围的医疗费用

东莞厚街律师获悉

文字|原文作者：东莞厚街淘达律师事务所律师李光武

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李光武简介

李光武毕业于延安大学，获法学学士学位。 2017年起就职于陕西韬达东莞厚街律师事务所。

专业领域：民商事、银行催收。

超出工伤保险理赔范围的医疗费用由谁承担？

案件简介

2012年9月，华能公司员工何某在工作中受伤，被华能公司送往医院救治。后经鉴定为工伤。 2013年9月厚街律师，华能公司为何办理了解除劳动关系手续，并向工伤保险基金办理了何工伤赔偿手续。工伤保险基金向华能公司账户支付一次性伤残补助费、一次性工伤医疗补助费等费用共计0.9元。另有50603.64元医疗费未得到社保基金报销。

后东莞厚街律师，何某向无锡市惠山区劳动人事争议仲裁委员会（以下简称惠山区劳动仲裁委员会）申请仲裁，请求判令华能公司支付上述涉工费用。工伤保险基金和未报销的医疗费用。惠山区劳动仲裁委员会作出了支持何某上述请求的裁决。华能公司不服仲裁裁决，向无锡市惠山区人民法院提起诉讼。除未报销的医疗费部分外，华能公司对何某主张的赔偿金额没有异议。华能公司认为其已参加社保，故医疗费用应由社保基金支付。华能公司只需配合办理社保理赔手续，无缴费义务。部分医疗费用之所以不由工伤保险基金报销，是因为这部分医疗（药品）费用未纳入工伤保险诊疗项目目录。

一审判决

无锡市惠山区人民法院认为，其因工作原因发生意外事故，构成工伤，应当享受中华人民共和国《工伤保险条例》规定的各项工伤保险待遇。国务院依法决定。根据工伤保险制度的立法宗旨和归属原则，除非用人单位有证据证明超出工伤目录范围的医疗费用与工伤治疗无关造成劳动者遭受或者扩大损失的，超出工伤目录范围的费用，仍由用人单位报销。雇主支付。华能公司无法证明超出报销范围的医疗费用与何某的工伤无关，故不支持华能公司不承担这部分医疗费用的主张。华能公司不服，向江苏省无锡市中级人民法院提起上诉。

二审判决

江苏省无锡市中级人民法院认为，没有证据表明部分未由社保基金报销的医疗费用与伤情治疗无关。因此，何某主张华能公司承担这部分医疗费用的主张应予驳回。支持一下。据此，江苏省无锡市中级人民法院驳回上诉，维持原判。华能公司仍不服，向江苏省高级人民法院申请再审。

重审裁判员

江苏省高院认为，由于华能公司在一审诉讼中明确表示，对惠山区劳动仲裁委员会通过仲裁认定华能公司须向何某支付的各项费用有异议，但以下情况除外：医疗费用中未报销的部分。此外，对于其他应当支付的费用，无异议。因此，本案争议点为何某因治疗工伤而发生的不符合工伤保险报销项目的医疗费用是否应由华能公司承担。华能公司声称已按时缴纳工伤保险，因此因工伤造成的所有医疗费用均由工伤保险基金承担，只需配合工伤保险办理即可。索赔程序。

对此，江苏省高院认为，《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“工伤的治疗费用符合工伤保险诊断标准的，治疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，工伤保险费按照工伤保险标准计算。”虽然《规定》对工伤保险诊疗项目目录中的医疗费用由谁承担的问题没有明确规定，但这并不意味着用人单位只要支付工伤费用即可。保险费，完全免除受伤员工的医疗费用。华能公司仍应承担上述超额工伤事故。医疗费用由保险承保。

华能公司申请再审不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款的规定，裁定驳回华能公司的再审申请。

东莞厚街律师意见

我国《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录的，工伤保险工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，从工伤保险基金中支付。”

实践中，工伤保险基金对工伤保险目录之外的医疗费用不予报销。理由是工伤保险基金已经报销了职工的医疗费用，用人单位为职工缴纳工伤保险后免除责任。但缴纳工伤保险并不意味着用人单位完全免除职工因工受伤的医疗费用。

首先，《工伤保险条例》第一条规定，“为了保障因工作事故受伤或者患职业病的职工得到医疗救治和经济补偿，促进工伤保险”。为了预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本规定“从既定的立法目的来看，制定本规定只是为了分散用人单位的工伤风险，不是为了消除用人单位的工伤风险”。风险。法律并没有规定用人单位只要参保就不需要承担工伤责任。

其次，员工个人承担工伤保险基金未覆盖的医疗费用，是违法的，有悖常理。 《劳动保险条例》第十二条：“职工因工负伤……的医疗费、药品费、住院费、住院期间伙食费、就医路费，由企业管理部门承担”或资本”。 。该行政法规确立了职工因工受伤不承担医疗费用的基本原则。

基于此案可以得出结论，在司法实践中，法院更倾向于：除非用人单位有证据证明超出工伤目录范围的医疗费用与工伤人员的治疗无关。职工遭受的伤害或者损失扩大的，否则不属于工伤目录报销范围。该费用仍应由雇主支付。

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